form | Ekvamer

Əgər xəstənizdə meydana gələn arzuolunmaz reaksiya barədə məlumat vermək istəyirsinizsə, aşağıdakı suallara cavab verməyiniz xahiş olunur:

Adınız

Tel.

E-poçt

Şərhlər

Xəstənin adı, soyadı, atasının adı

Xəstənin cinsiyyəti:

Xəstənin yaşı və ya doğum tarixi:

Xəstədə aruzolunmaz reaksiyaya səbəb olan preparat(lar)ın adı:

Preparat hansı göstəriş üzrə təyin edilib?

Xəstə preparatı nə vaxt qəbul etməyə başlayıb (tarix)?

Preparatı hansı dozada təyin etmişdiniz?

Arzuolunmaz reaksiya meydana gələnə qədər xəstə preparatı hansı müddətdə qəbul etmişdi?

Zəhmət olmasa, nə baş verdiyini, nə vaxt və hansı arzuolunmaz reaksiyaların müşahidə edildiyini təsvir edin:

Xəstə hər hansı digər dərman vasitələrini qəbul edirmi (o cümlədən bioloji aktiv əlavələri və bitki mənşəli dərmanları)?

Xəstənin hər hansı yanaşı xəstəlikləri varmı? Əgər varsa, xahiş olunur, dəqiqləşdirin:

Xəstədə allergiya varmı? Əgər varsa, xahiş olunur, dəqiqləşdirin:

Arzuolunmaz reaksiyanın aradan qaldırılması üçün hansı tədbirlər görülmüşdür (digər preparatların qəbulu, analizlər, prosedurlar)?

Xəstə preparatın qəbulunu davam etdirirmi? Əgər davam etdirmirsə, xahiş olunur, preparatın qəbulunun dayandırıldığı tarixi göstərin:

Xəstə indi özünü necə hiss edir? Bütün arzuolunmaz reaksiyalar tamamilə aradan qalxıb, yoxsa bəzi simptomlar davam edirmi?

Analiz nəticələri və digər tibbi sənədlər

"Göndərin" düyməsinə vurmaqla, Siz Məxfilik Siyasəti ilə tanış olduğunuzu və şəxsi məlumatların istifadəsinə və işlənməsinə dair razılıq verdiyinizi təsdiq edirsiniz, həmçinin hər hansı bir sualınız olduqda Sizinlə əlaqə saxlamağa icazə verirsiniz.